Sobre los tratamientos empíricamente validados

6 07 2015
beutler

Larry Beutler

 

Fuente: InfoCOP

Extraído de la entrevista de InfoCOP hecha por Gualberto Buela-Casal a Larry Beutler, autor del modelo de Selección Sistemática de Tratamiento (Systematic Treatment Selection, STS).

En las últimas décadas la selección de las terapias en función de la validez empírica está tomando cada vez más importancia, lo cual sin duda es positivo, pero la proliferación de agencias e instituciones que evalúan la validez empírica de los tratamientos (NICE, APA, agencias nacionales,…), es cada vez mayor, y esto es un problema para los clínicos profesionales, pues dependiendo de qué catálogo revisen, encontraran listados distintos de tratamientos y también que algunos tratamientos tienen apoyo empírico en un listado y no en otro. ¿Qué opina de esto y qué solución podría tener?

Actualmente hay más de 200 terapias apoyadas empíricamente, cada una de las cuales está enumerada en al menos una de las muchas “listas”. ¿Por qué supone que hay esta proliferación de modelos “científicos” y de listas? Su número va sin duda más allá de la capacidad de cualquier terapeuta para aprender. Cualquiera de estas terapias va a requerir que un terapeuta aprenda y practique durante varios años, y una proporción considerable de terapeutas con experiencia no van a poder llegar a ser lo suficientemente dóciles para ser usados en un ensayo clínico. ¿Habría tantos fracasos y tanta dificultad en mantener la adherencia si el terapeuta estuviese produciendo resultados notablemente mejores? Yo creo que no. Creo que necesitamos enfrentar el hecho de que hemos fracasado en encontrar la mejora de la eficacia y la efectividad prometida, y aceptar la realidad de que otro ensayo clínico no va a resolver el problema. Si fuéramos capaces de ver efectos significativos a nivel clínico, ¿no esperaríamos ver un número relativamente pequeño de tratamientos específicos para las específicas condiciones diagnósticas emergentes?

Creo que el proceso de identificar tratamientos válidos empíricamente está fuera de control, porque este movimiento ha reducido el foco de lo que se define como “psicoterapia” a un punto en el que se ignoran las variables realmente importantes. Y, al mismo tiempo, han ampliado el número de “trastornos” a los que se dirigen los tratamientos. El resultado es un caos. En la búsqueda de un tratamiento “puro” para un grupo igualmente “puro” de pacientes, han ocurrido dos cosas contraproductivas: 1) los factores del terapeuta, no las características diagnósticas de los pacientes, y las variables del contexto del tratamiento se han ignorado o controlado como fuentes de “error”, más que ser aceptadas como partes importantes del proceso de terapia; y 2) se ha desarrollado una “idolatría metodológica” en torno al uso de Ensayos Clínicos Aleatorios que ahora relega a aquellos que se atreven a usar otras metodologías a la categoría de “no científicos” o “pseudocientíficos”. Poner restricciones arbitrarias y, a priori, sobre lo que se puede estudiar dentro del dominio de la ciencia psicológica, y luego tomar igualmente otra decisión a priori de que solo un tipo de diseño de investigación va a cumplir el “Estándar de Excelencia” que sirve como un punto de partida para la aceptación de los pares, sería peligroso para cualquier ciencia. No menos para nosotros.

Creo que nos beneficiaría redefinir lo que entendemos por “psicoterapia” para tener más en cuenta (no menos) el contexto, los factores del participante, y las relaciones útiles. La psicoterapia, a mi juicio, no debe ser sólo un conjunto de intervenciones y un manual para guiar su aplicación, sino que debe incluir orientación para llevar al terapeuta a encontrar formas creativas de salir de la mentalidad de oficina con objeto de modificar los ambientes patogénicos, dirigir al cambio de los contribuyentes no aleatorios, e incorporar una multitud de relaciones de calidad (también no aleatorizadas) que permitan al paciente aprender “equitación en libertad”, si se quiere, y ampliar nuestro rango de influencia a las barreras ambientales y sociopolíticas que amenazan con limitar nuestro poder para el bien. Pero, hacer esto, requiere que usemos múltiples métodos de investigación para abordar múltiples variables (muchas de las cuales no pueden ser asignadas aleatoriamente), y que lleguemos a ser más como los astrofísicos que como los químicos. No hay ventaja en ser “verdaderos científicos” si al hacerlo ignoramos los factores que mejoran la capacidad del paciente para cambiar.

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